Встреча была посвящена теме: «Новые правила проведения профилактических мероприятий, вступивших в силу в мае 2019 года». Также рассмотрены вопросы о размещении унифицированных телефонов для прямой связи застрахованных лиц с единым контакт-центром, о том, какие профилактические мероприятия доступны застрахованным гражданам по полису ОМС, как осуществляется контроль за пациентами, состоящими на диспансерном наблюдении, и какую поддержку оказывают страховые представители при получении бесплатной медицинской помощи.
Задать интересующий вас вопрос можно было в комментариях к брифингу, а также присылать на почту penzapress@yandex.ru.
Корреспондент информагентства «Пенза-Пресс» Анна Балашова: Что представляет собой пензенский институт страховых представителей? Какие функции выполняются?
Дмитрий Гагаринский: Общенациональный проект в сфере обязательного медицинского страхования по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года во всех регионах страны. Главная и конечная цель проекта — создать отдельную структуру в страховых медицинских организациях для активной работы и общения с застрахованными лицами. Задача этой структуры — помогать взаимодействовать пациентам с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время и в полном объеме.
Анна Балашова: Некоторые путают страховые медорганизации и ТФОМС. В чем отличия?
Дмитрий Гагаринский: Несмотря на то, что функции схожи и где-то пересекаются, каждый выполняет свое. Если говорить кратко, то ТФОМС — это организационно-методическое звено, а страховая медицинская организация — это те, которые работают непосредственно с людьми. Естественно, мы взаимодействуем.
Люда: Не совсем понимаю, стационарные телефоны, установленные в больницах, — это ТФОМС или Макс-М? Чем отличаются эти две организации, в каких случаях обращаться в ТФОМС, в каких — в Макс-М? И контакт-центр у них один, получается?
Дмитрий Гагаринский: Работа по установке стационарных телефонов в медицинских организациях (МО прямой связи) застрахованных со специалистами Единого контакт-центра проведена пензенским филиалом АО «МАКС-М».
На базе ТФОМС Пензенской области программно-аппаратными средствами создан Единый контакт-центр страховых медицинских организаций (СМО) и ТФОМС.
Администратором Единого контакт-центра является работник территориального фонда обязательного медицинского страхования, который осуществляет контроль работы СМО с обращениями граждан. Совместно с СМО ТФОМС проводит аналитику поступающих обращений застрахованных лиц, на основание которой разрабатываются предложения о повышение качества и доступности медицинской помощи застрахованным лицам. Предложения доводятся до ответственных лиц как медицинских организаций, так и до Министерства здравоохранения Пензенской области.
Сотрудники АО «МАКС-М» проводят работу непосредственно с застрахованными лицами обратившимися в Единый контакт-центр, оказывают консультативную помощь, а также в случае необходимости принимают меры по разрешению возникающих трудностей при получение медицинской помощи застрахованными лицами. При этом имеется трехуровневая структура организации контакт центра:
— страховой представитель первого уровня, оператор принимающий звонки, дающий ответы на типовые вопросы касающиеся сферы ОМС, при поступлении обращения требующего конкретного решения, обращение передается страховому представителю второго уровня;
— страховой представитель второго уровня отвечает на вопросы выходящие за рамки типовых, взаимодействует с МО по решению проблем обратившихся застрахованных лиц в рамках условий территориальной программы ОМС;
— при возникновении проблем, требующих оценить условия, полноту, качество оказания МП подключается страховой представитель третьего уровня.
Напомним номер Единого контакт-центра: 8−800−100−80−44.
Егор: Чем отличается диспансеризация и диспансерное наблюдение? Это ведь разные понятия? В чем заключается диспансерное наблюдение, кто ему подлежит?
Дмитрий Гагаринский: Диспансерное наблюдение — это наблюдение за состоянием здоровья лиц, уже страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях выявления и предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации. Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, его характер, периодичность и объем лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий определяются врачом.
Диспансеризация — это медицинский осмотр, направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, а также риска их развития. Самая главная задача — выявить их на раннем этапе.
Согласно приказу Министерства здравоохранения, теперь люди с 40 лет имеют право проходить диспансеризацию ежегодно. До этого возраста, как и раньше, — раз в три года. Также вступили в действие нормативные права о том, что работодатель обязан представить сотруднику оплачиваемый день для прохождения диспансеризации. Перед медорганизациями поставлена задача — максимально сократить сроки прохождения всех процедур.
Инна: Какие специальные профилактические обследования я могу пройти по полису ОМС для моей возрастной категории — мне сейчас 43 года?
Дмитрий Гагаринский: В текущем году был принят новый приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
В соответствие с данным порядком перечень объема исследований, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, для женщин в возрасте 43 лет:
— опрос (анкетирование;
— расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии, индекса массы тела;
— измерение артериального давления на периферических артериях;
— определение уровня общего холестерина в крови;
— определение уровня глюкозы в крови натощак;
— определение относительного сердечно-сосудистого риска;
— электрокардиография в покое;
— измерение внутриглазного давления;
— прием (осмотр) врачом — терапевтом;
— краткое индивидуальное профилактическое консультирование;
— общий анализ крови;
-осмотр фельдшером (акушеркой).
По результату проведенной диспансеризации или профилактического медицинского осмотра врач-специалист обязан выдать вам на руки паспорт здоровья с информацией об установленной группе здоровья, а также рекомендациях по результатам проведенного осмотра.
С полной редакцией приказа можно ознакомиться на официальном сайте АО «МАКС-М» (https://www.makcm.ru/oms-system/dispanserizaciya.php), а также на сайтах медицинских организаций, ТФОМС или найти данный приказ в интернете, документ размещен в открытом доступе.
Злата: Можно ли с помощью страховых представителей заставить родственника пройти диспансеризацию? Нам, к сожалению, никто не звонит и не приглашает, а мама — 1959 года рождения и, вроде как, должна пройти диспансеризацию в этом году. Но уговорам не поддается, нужны аргументы специалистов.
Дмитрий Гагаринский: Филиал страховой медицинской организации АО «МАКС-М» в Пензе проводит работу по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. Так, 223 тысячи оповещений за последние полгода, мы звоним по спискам, которые предоставляет медицинская организация. Вероятно, что не звонят из-за того, что люди не включены медорганизациями в списки, а, может быть, еще срок не подошел.
Повлиять на человека, наверное, можно. Но заставить никто не может, каждый — хозяин своего здоровья.
Светлана: Сколько раз в год я могу делать компьютерные исследования бесплатно? Есть лимит какой-то?
Дмитрий Гагаринский: Говорить о каком-то ограниченном количестве проведения диагностических исследований при получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования не совсем корректно. Если врач определит, что это необходимо, то это будет выполнено.
В системе ОМС периодичность проведения диагностический обследований зависит от необходимости данных исследований по медицинским показаниям каждого конкретного случая. От того, с какой целью врач-специалист назначает вам диагностику, будет зависеть количество сканирований. Также хочется отметить, что личное желание пациента, при отсутствие медицинских показаний не является основанием для проведения диагностических исследований.
Анна Сергеевна: Онкомаркеры или как это правильно называется — диагностика на онкологию бесплатная? где ее можно пройти?
Дмитрий Гагаринский: Ответ будет примерно такой же, как и в предыдущем вопросе. Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:
— посетить поликлинику, имея полис ОМС;
— обратиться к специалисту нужного профиля;
— получить направление на проведение бесплатных анализов.
Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти — это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.
Так, например, в конкретно заданном вопросе о сдаче анализа на онкомаркеры, данное исследование в Пензенской области проводиться на базе ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» по направлению врача из поликлиники по месту жительства, в которой данный анализы не проводятся.
Михаил: Могу ли я сделать флюорографию по полису ОМС без направления врача?
Дмитрий Гагаринский: Если вы делали флюорографию органов грудной клетки больше года назад — направление не потребуется. Нужно обратиться в поликлинику по месту прикрепления с полисом ОМС и паспортом предоставят возможность пройти флюорографию без направления и дополнительной платы. Для прохождения данного исследования застрахованному лицу необходимо обратится в регистратуру поликлиники по месту жительства для записи на флюорографическое исследование. Предельный срок ожидания данной услуги в соответствие с принятой программой государственных гарантий на территории Пензенской области составляет не более 14 дней с момента обращения в медицинскую организацию.
Степан Александрович: Я проживаю на Западной поляне, но прописан в Арбеково. Могу ли я пользоваться услугами поликлиники на Западной поляне?
Дмитрий Гагаринский: Фактическое проживание гражданина никак не влияет на выбор медицинской организации, в которой он хочет обслуживаться.
Каждый имеет право на выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в том числе. по территориально участковому принципу, не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).
Выбор осуществляется путем подачи заявления на имя заведующего в выбранную поликлинику. При наличии возможности, с учетом соблюдения нагрузки на участковую службу выбранной поликлиники, вы будете к ней прикреплены.
Узких специалистов можно посещать в любой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования без прикрепления, а посещение участкового терапевта, участкового педиатра действующим законодательством предусматривает лишь в поликлинике по месту прикрепления.
homo sapiens: Имею ли право я получить медпомощь по ОМС не в Пензе, а скажем в Москве? Что мне для этого надо сделать?
Дмитрий Гагаринский: Полис единого образца действует на всей территории России, отказать в оказании медицинской помощи не имеют право. Если вы заболели вне территории постоянного проживания, вам обязаны оказать медицинскую помощь в полном объеме. Если вы хотите получать плановую медицинскую помощь, то необходимо прикрепление к медицинской организации по месту пребывания гражданина.
Наташа: Скажите, а могу ли я по полису ОМС поставить брекеты? мне также требуется удаление двух зубов мудрости, по ОМС это можно сделать?
Дмитрий Гагаринский: В соответствие с принятой территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2019 год установка брекетов не осуществляется по полису ОМС, так же как и протезирование. Лечение, включая пломбирование, а также удаление зуба, проводиться без взимания денег по полису ОМС.
Альбина Ш.: Часто ли в Пензенской области жалуются на некачественно оказанные услуги в больницах? на что жалуются чаще всего, какими должны быть основания для жалобы и куда обращаться?
Дмитрий Гагаринский: За полгода 2019 года в адрес СМО поступило 106 обращений по вопросу качества оказания медицинской помощи, из них 88 — устных, принятых по горячей линии, а также при осуществлении выходов страховых представителей в медицинские организации. Принято и обработано 18 письменных обращений, девять из которых были признаны обоснованными в части нарушения качества оказания медицинской помощи. В этих случаях к медицинских организациям применяются финансовые санкции.
Также по 25 письменным обращениям была проведена экспертная работа в части необоснованно затраченных денежных средств, а также несоответствия записей в медицинской документации.
Наиболее частой причиной указанные в обращениях являются сомнения в качестве оказанной медпомощи, что и является основанием для обращения в адрес СМО. Обращаются по разным вопросам, больше — за консультациями и помощью.
Анонимус: В участковой поликлинике сказали, что нет офтальмолога, порекомендовали платную клинику. Это вообще законно?
Дмитрий Гагаринский: С моей точки зрения, это не просто незаконно, а даже аморально. При получении медицинской помощи по программе ОМС врач специалист не имеет право направлять застрахованное лицо на проведение диагностических и лечебных мероприятий, включая консультацию узких специалистов на платной основе. При отсутствии узкого специалиста в медицинской организации по месту приема врач первичного звена обязан организовать оказание необходимой медицинской помощи по программе ОМС в другой организации в установленные территориальной программой сроки.
Другой вопрос, что направляют в другую медорганизацию к специалисту бесплатно, а пациент отказывается туда идти, например, из-за неудобного для него местоположения.
Если вы столкнулись с ситуацией, когда специалист направляет на консультацию и/или проведение диагностических исследований на платной основе, не уведомив о возможности получения необходимой медпомощи по программе ОМС, это является нарушением прав застрахованного лица. В данных случаях рекомендуем незамедлительно обращаться на телефон Единого контакт-центра 8−800−100−80−44 для разрешения возникшей ситуации.
Эльвира: Есть такой стереотип, что бесплатно — значит хуже. Я хочу сходить к стоматологу, но боюсь, что если не заплатить, то лечение не сулит ничего хорошего… Вы работали с такими случаями, есть повод беспокоиться?
Дмитрий Гагаринский: Я не сторонник такой позиции. Специалисты одни и те же, подходы — тоже. Муниципальная стоматология постоянно модернизируется.
Игорь: Я хочу получить новый полис ОМС на другого человека (бабушка, не ходит). Как мне это сделать?
Дмитрий Гагаринский: Полис за другого человека вы можете оформить при наличии доверенности от него оформленной в простой форме. Кроме того, в страховой компании Вам нужно будет предъявить свой документ, удостоверяющий личность, а также паспорт и СНИЛС доверителя. С перечнем необходимых документов вы можете ознакомиться в разделе «Перечень документов» на официальном сайте АО «МАКС-М» (www.makcm.ru) или обратившись лично в пункт выдачи полисов.
При посещении любого удобного для вас офиса компании АО «МАКС-М» сотрудник:
— примет ваши документы;
— выдаст вам временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание вам медицинской помощи.
Срок действия временного свидетельства составляет 45 рабочих дней.
По готовности полиса ОМС компания АО «МАКС-М» уведомит вас об этом по телефону, указанному в заявлении.
Лиля: Добрый день! Можно ли обратиться за оформлением полиса не лично, а через представителя? Для этого нужна какая-то доверенность? Обязательно ли она нужна, если вместо меня будет моя мама?
Дмитрий Гагаринский: Если у вас или у ваших родственников или знакомых нет возможности обратиться в АО «МАКС-М» самостоятельно, то при наличии оформленной доверенности и комплекта необходимых документов (документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта; страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования — СНИЛС) можете подать за них заявление на оформление полиса ОМС. С перечнем необходимых документов вы можете ознакомиться в разделе «Перечень документов» на официальном сайте АО «МАКС-М» (www.makcm.ru) или обратившись лично в пункт выдачи полисов.
Артем: Говорят теперь в соответствии с новыми правилами ОМС «определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения». А как было раньше, что изменилось по факту? И для чего эти изменения?
Дмитрий Гагаринский: Работа по рассмотрению обращений, проведению консультаций застрахованных лиц велась специалистами филиала с момента начала его работы — 1995 года. В 2007-м в структуре филиала АО «МАКС-М» в Пензе был впервые создан консультационно-диспетчерский центр с бесплатным телефоном горячей линий.
В соответствие с изменениями в правилах ОМС реализованы новые задачи перед СМО. Выстроена трехуровневая система страховых представителей.
В частности, к функциям страховых представителей относятся проведение консультаций застрахованных лиц на типовые вопросы о системе обязательного медицинского страхования, проведение социологических опросов, осуществление информирования застрахованных лиц. В случаях когда обращения поступающие от застрахованных лиц не относятся к типовым вопросам, в том числе требующие непосредственно оказания практической помощи от СМО в части оказания содействия при получение медпомощи, данные ситуации уже разбирают страховые представители второго уровня. К задачам возложенным на страховых представителей третьего уровня относится проведение экспертной работы по случаям оказания медицинской помощи, анализ выявленных нарушений, формулирование предложение по повышению доступности и качества оказываемой медицинской помощи, в том числе по проведенным социологическим опросам. Также страховые представители третьего уровня осуществляют контроль за фактическим потреблением застрахованными лицами медицинской помощи.
На сегодняшний день в филиале АО «МАКС-М» в Пензе — 37 страховых представителей первого, второго и третьего уровней, которые работают на территории больниц, поликлиник и других медицинских организаций по всей Пензенской области. Они оказывают консультационную помощь и сопровождают застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, контролируют качество и сроки ее проведения, помогают пациентам при взаимодействии с медучреждениями.
Важным моментом в повышении качества проводимой работы страховыми представителями, возможности общения с застрахованными, решения поставленных вопросов является наличие сведений о контактном (сотовом) номере телефона застрахованных лиц в базе застрахованных филиала АО «МАКС-М» в Пензе. В свою очередь, при обращении граждан в адрес СМО страховые представители филиала просят оставлять свои действующие номера телефонов.
Серега: Может ли пациентам проверить, какую медпомощь ему оказывали за последнее время и на какую сумму? Что делать, если по факту ее не оказывали?
Дмитрий Гагаринский: Да, такая возможность реализована. Есть единый портал территориального фонда, один из разделов посвящен этому. Там можно составить лицевой счет на себя. Такую же справку можно заказать, обратившись к нам.
Есть отдельные случаи, когда, получив такую информацию, к нам обращались застрахованные, говоря, что какая-то медпомощь фактически им оказана не была.
Евгений: Я могу сам выбрать страхового представителя? Как узнать, к кому я прикреплен?
Дмитрий Гагаринский: В соответствии с действующей нормативной базой в филиале создана трехуровневая система страховых представителей. Каждый уровень занимается решением поставленных перед ним задач, решает определенный круг вопросов. Застрахованный гражданин, обращаясь в СМО, ставит перед специалистом конкретные задачи. В связи с этим, прикрепление конкретного страхового представителя не логично.
Гульнара: Скажите, вправе ли пациент, пожаловавшийся на некачественное оказание услуг в больнице, ознакомиться с результатами экспертизы, которую проводит страховой представитель? Если нет, то какой от нее смысл?
Дмитрий Гагаринский: Конечно. Если вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи, то можете обратиться в адрес страховой медицинской организации с письменным обращением, чтобы была организована экспертиза качества. Ее проведут специалисты пензенского филиала «МАКС-М». После проведенных экспертных мероприятий сотрудники филиала АО «МАКС-М» в Пензе направят заявителю письменный ответ с результатами рассмотренного обращения.
Согласно ФЗ № 59 от 02.05.2006, письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации.
Ирина Валерьевна: Можно ли в Пензе получить медицинскую реабилитацию по полису ОМС для ребенка по профилю неврология и где?
Дмитрий Гагаринский: В программе государственных гарантий есть реабилитация. Более того, она идет отдельным блоком, есть такое понятие как целевые бюджетные средства — также и в программе ОМС реабилитация выделена отдельно. Где ее проходят, можно посмотреть в нашем постановлении, оно доступно на сайте.
Более того, с этого года реабилитация появилась и на амбулаторно-поликлиническом отделении.
Дина Девяткина: А я могу пройти диспансеризацию, если по графику не мой год, я смогу только через 2 года? Не должна же я столько ждать?
Дмитрий Гагаринский: Даже раньше, если сейчас идет не год диспансеризации конкретного гражданина, он всегда имел право пройти профилактический осмотр. От года это не зависит. Сейчас, как мы уже говорили, диспансеризацию могут проходить каждый год люди, достигшие 40-летнего возраста.
Видео предоставлено телеканалом «Экспресс».
