Онлайн-брифинг с директором пензенского филиала «МАКС-М» (видео)

26 декабря 2019 97018 просмотров

В ИА «Пенза-Пресс» 26 декабря прошел онлайн-брифинг (0+) с директором пензенского филиала страховой медицинской организации «МАКС-М» Дмитрием Гагаринским.

Дмитрий Анатольевич ответил на вопросы, касающиеся работы института страховых представителей и их роли в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), прохождение диспансеризации и профилактических осмотров, результатов выездов страховых представителей филиала АО «МАКС-М» на фельдшерско-акушерские пункты и врачебные амбулатории.

Также речь шла об установке унифицированных телефонов для связи со специалистами страховых медицинских организаций в городских и районных поликлиниках. Кроме того, принимались обращения по соблюдению прав застрахованных лиц.

Вопросы принимались как заранее, так и во время брифинга. Их можно было разместить в комментариях ниже или прислать на электрону почту penzapress@yandex.ru с пометкой «брифинг».

Главный редактор информационного агентства «Пенза-Пресс» Елена Юсупова: Дмитрий Анатольевич, расскажите, пожалуйста, подробнее, как работает страховая медицинская организация «МАКС-М». Какие функции выполняет? Много ли застрахованных в Пензенской области?

Дмитрий Гагаринский: Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») создано 17 октября 1994 года. АО «МАКС-М» входит в состав универсальной страховой группы «МАКС» и неизменно занимает лидирующие позиции на отечественном рынке обязательного медицинского страхования. Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М» составляет почти 19 млн человек (18 898 935 человек). На территории Пензенской области застраховано около 900 тысяч человек.

На протяжении своей 25-летней истории компания следует принципам ответственности перед каждым застрахованным и обязательности в исполнении социальной миссии по обеспечению прав граждан на получение качественного медицинского обслуживания.

В 2010 году АО «МАКС-М» стало первой страховой медицинской организацией, которой был присвоен рейтинг надежности рейтингового агентства «Эксперт РА» с учетом специфики СМО. С тех пор компания постоянно подтверждает рейтинг А++ «Исключительно высокий уровень надежности и качества услуг».

В настоящее время компания представлена в 24 регионах страны. Жителям Пензенской области доступно 54 офиса «МАКС-М». Партнерами компании в регионе являются 90 медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в числе которых крупнейшие федеральные специализированные центры, ведущие клинические больницы. Приоритетом в работе «МАКС-М» является практическая помощь в реализации застрахованными лицами своих прав и интересов в системе ОМС. Сопровождение по всем вопросам ОМС осуществляют 37 страховых представителей АО «МАКС-М», прошедших специальную подготовку.

У нас имеется диспетчерский центр 8−800−100−80−44, а также на единый номер АО «МАКС-М» 8−800−333−60−03. Мы вернемся в 2020 году к круглосуточному режиму. По этому номеру можно обращаться по вопросам медицинского страхования, оказания медпомощи и диспансеризации. Специалисты дадут ответы на все вопросы граждан.

Марина Ковалева: С какими вопросами чаще всего обращаются к страховым представителям? Где найти их номера телефонов?

Дмитрий Гагаринский: За 11 месяцев в 2019 года в адрес СМО поступило 26 532 обращения, из них 26 395 — устных, принятых по «горячей линии», а также при осуществлении выходов страховых представителей в медицинские организации. Принято и обработано 137 (91 жалоба) письменных обращений, 51 из которых были признаны обоснованными в части нарушения качества оказания медицинской помощи, необоснованно затраченных денежных средств, а также несоответствия записей в медицинской документации.
Наиболее частой причиной, указанной в обращениях являются сомнения в качестве оказанной медицинской помощи.

Для обращения к страховым представителям Вам необходимо позвонить на телефон «горячей линии» единого контакт-центра 8−800−100−80−44, а также на единый номер АО «МАКС-М» 8−800−333−60−03.

Ольга: Зачем нужны страховые представители, чем они занимаются? В каких случаях они могут помочь?

Дмитрий Гагаринский: Основной задачей страховых представителей является сопровождение граждан на всех этапах оказания медпомощи и выступление в защиту прав людей на получение доступных и качественных медицинских услуг.

Страховые представители осуществляют:

— консультирование по общим вопросам ОМС: как действовать при утере полиса, смене фамилии; как получить полис для новорожденного или для другого лица; как получить электронный полис ОМС и т. д.;

— консультирование о режиме работы медицинской организации, возможных способах записи к врачу и, в случае необходимости, помощь в организации записи;

— консультирование застрахованных лиц по вопросам соблюдения их прав при оказании медицинской помощи; порядок прохождения профилактических мероприятий, таких как диспансеризация взрослого населения, профилактический осмотр, диспансерное наблюдение; порядок госпитализации; оказание помощи застрахованному лицу в конфликтных ситуациях;

— проведение опроса граждан в целях оценки удовлетворенности прикрепленного населения работой медицинской организации и качеством оказанной медицинской помощи;

— информирование граждан с помощью информационного материала (памятки, листовки, брошюры);

— регистрацию и организацию рассмотрения обращений застрахованного лица по поводу объемов и качества оказанной медицинской помощи;

При необходимости предоставления застрахованному лицу разъяснений страхового представителя более высокого/следующего уровня, страховой представитель, регистрирует обращения застрахованного лица и передает его на рассмотрение по компетенции в страховую медицинскую организацию с учетом страховой принадлежности.

Ирина Журавлева: Как страховая компания отслеживает прохождение диспансеризации? Много ли застрахованных в вашей компании пройдут ее в этом году?

Дмитрий Гагаринский: Одной из многочисленных задач, возложенных на страховых представителей, является мониторинг фактического потребления застрахованными лицами медицинских услуг.
Данный анализ проводится по реестрам счетов, выставленных медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь.

В свою очередь, страховая медицинская организации на протяжении всего года осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих профилактическим мероприятиям. Так в 2019 году было разослано 375 558 уведомлений, в том числе — гражданам, подлежащим диспансерному учету.

За 11 месяцев 2019 года:

— 140 410 человек из числа застрахованных АО «МАКС-М» прошли диспансеризацию взрослого населения;

— 75 721 граждан прошло профилактический медосмотр.

Дополнительно хочу отметить, что страховые представители филиала АО «МАКС-М» в Пензе проводят работу по первичному, повторному информированию о возможности прохождения профилактических мероприятий, а также выясняют причины не прохождения в запланированный период для оказания какой-либо практической помощи, а также с целью выяснения возможных предложений по вопросу повышения доступности профилактических мероприятий.

В свою очередь, мы искренне надеемся, что большинство жителей Пензенской области будут внимательно относиться к своему здоровью и своевременно пройдут бесплатную диспансеризацию или профилактический осмотр, которые позволяют в случае раннего выявления заболевания принять меры по эффективному лечению и избавлению от возникшего недуга.

Дина Иванова: Входят ли косметические процедуры в услуги ОМС?

Дмитрий Гагаринский: Косметология в систему ОМС не входит. Однако на сегодняшний момент система занимает огромный пласт услуг. Туда не входят только косметологические услуги, зубопротезирование, а также лечение таких заболеваний как ВИЧ, туберкулез и прочие. У нас медицинская помощь проводится по медицинским показаниям.

Инна: Есть ли по полису в нашей области какие-то отделения лечения для алкоголиков? Муж моей сестры пьет уже больше месяца и не может остановиться. Нужно ли добровольное согласие на госпитализацию?

Дмитрий Гагаринский: Оказание медицинской помощи по профилю психиатрия-наркология не осуществляется по программе обязательного медицинского страхования. Исходя из этого факта страховые медицинские организации не имеют возможность прокомментировать данный случай. Правильнее было бы направить данный вопрос в министерство здравоохранения Пензенской области для получения комментариев профильных специалистов.

Надежда Ивановна: Делают ли взрослым прививку от туберкулеза? В каком возрасте? Бесплатна ли она?

Дмитрий Гагаринский: Данную прививку согласно действующим нормативам Министерства здравоохранения, проводят всем новорожденным без исключения практически сразу после рождения. Все прививки, проведение вакцинации населения осуществляются в соответствии с Национальный календарь профилактических прививок. Более подробную информацию пациенты могут получить у врача терапевта в поликлинике по месту жительства.
В дополнение хочу сказать, что данный вид профилактических мероприятий не входит в систему обязательно медицинского страхования и финансируются из бюджета.

Андрей Иванов: Здравствуйте, как получить направление на МРТ? В каких клиниках его можно пройти определяет врач, отправивший на это обследование?

Дмитрий Гагаринский: Для получения направления на диагностическое обследование МРТ Вам необходимо обратиться в поликлинику к лечащему врачу, так как он делает назначения лечебно-диагностических исследований по медицинским показаниям. Если у вас имеются показания к проведению исследований, то вам выдадут направление, где будет указано в каком медицинском учреждении, работающим в системе ОМС, будет проведено обследование, дата и время проведения диагностики. При наличии такого направления диагностические услуги предоставляются бесплатно.

Если есть возможность выбора в направление пациента более чем в одну медицинскую организацию, врач специалист обязан предложить Вам данный выбор.

Екатерина Голикова: Я жила в Сердобском районе, а сейчас переехала в Пензу. Нужно ли менять полис из-за смены места жительства?

Дмитрий Гагаринский: Полис менять не нужно, но постановление говорит о том, что застрахованные лица обязаны сообщить страховой медицинской организации об изменении данных о месте жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Олег: Отслеживает ли страховая организация качество оказанных пациенту услуг? Можно ли самому подать заявление, как и куда его написать?

Дмитрий Гагаринский: Мы отслеживаем в целом качество оказания медицинских услуг, по этому поводу у нас есть приказ территориального фонда ОМС, в котором указаны сроки и виды проверки. Также есть врач-эксперт, который выясняет причины, по которым человеку не понравилось качество оказания медпомощи.

Обратиться за помощью в этом вопросе можно в диспетчерский центр 8−800−100−80−44, а также позвонив на единый номер АО «МАКС-М» 8−800−333−60−03.



Екатерина Г.: Я была на приеме у отоларинголога, он сказал, что нужно сделать рентген пазух носа, но направление не дал. Вернее, просто написал на обычном листе бумаги. В больнице, где делают рентген, меня с таким направлением отправили обратно в поликлинику. Лора, к которому я обращалась, нет — он в отпуске. То есть направление мне никто дать не может. Как быть в такой ситуации?

Дмитрий Гагаринский: Нужно обратиться к заведующему поликлиники. Это был огрех со стороны врача. Если завполиклиникой не решил этот вопрос, то необходимо сообщить о проблеме в диспетчерский центр. Кроме того, в медучреждениях есть телефон, по которому можно связаться со страховым представителем. Также специалисты выезжают в районы.

Андрей Иванов: Здравствуйте, как получить направление на МРТ? В каких клиниках его можно пройти определяет врач, отправивший на это обследование?

Дмитрий Гагаринский: Для получения направления на диагностическое обследование МРТ Вам необходимо обратиться в поликлинику к лечащему врачу, так как он делает назначения лечебно-диагностических исследований по медицинским показаниям. Если у вас имеются показания к проведению исследований, то вам выдадут направление, где будет указано в каком медицинском учреждении, работающим в системе ОМС, будет проведено обследование, дата и время проведения диагностики. При наличии такого направления диагностические услуги предоставляются бесплатно.

Если есть возможность выбора в направление пациента более чем в одну медицинскую организацию, врач специалист обязан предложить вам данный выбор.

Ирина: Вы пишите в анонсе, что страховые представители приезжают в ФАПы. Есть ли график выездов и как его узнать? Что делают специалисты в медпунктах — выдают и оформляют полисы или отвечают на вопросы?

Дмитрий Гагаринский: Этому был посвящен достаточно большой раздел. У нас есть график, по которому мы выезжаем в ФАПы и врачебные амбулатории. Большой упор там мы делаем на профилактические мероприятия.

Во время проверки работы подразделений районных больниц и ФАПов, с медицинскими работниками проводятся беседы о ведении диспансеризации взрослого населения и проверятся информация, размещенная для посетителей на стендах. Отдельное внимание уделяется важности правильного учета пациентов, поставленных на диспансерное наблюдение, так как по данному направлению с 2018 года страховыми медицинскими организациями осуществляется информационное сопровождение застрахованных.

Страховые представители СМО напоминают гражданам о необходимости посетить лечащего врача и уточняют, по какой причине пациенты не посещают лечебное учреждение для диспансерного наблюдения. Также в ходе выездов страховые представители отвечают на вопросы застрахованных лиц, работников фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий, касающиеся оказания медицинской помощи по полису ОМС.

Ирина: Вы пишите в анонсе, что страховые представители приезжают в ФАПы. Есть ли график выездов и как его узнать? Что делают специалисты в медпунктах — выдают и оформляют полисы или отвечают на вопросы?

Дмитрий Гагаринский: Этому был посвящен достаточно большой раздел. У нас есть график, по которому мы выезжаем в ФАПы и врачебные амбулатории. Большой упор там мы делаем на профилактические мероприятия.

Во время проверки работы подразделений районных больниц и ФАПов, с медицинскими работниками проводятся беседы о ведении диспансеризации взрослого населения и проверятся информация, размещенная для посетителей на стендах. Отдельное внимание уделяется важности правильного учета пациентов, поставленных на диспансерное наблюдение, так как по данному направлению с 2018 года страховыми медицинскими организациями осуществляется информационное сопровождение застрахованных.

Страховые представители СМО напоминают гражданам о необходимости посетить лечащего врача и уточняют, по какой причине пациенты не посещают лечебное учреждение для диспансерного наблюдения. Также в ходе выездов страховые представители отвечают на вопросы застрахованных лиц, работников фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий, касающиеся оказания медицинской помощи по полису ОМС.

Отмечу еще, что по результатам выезда второго полугодия, мы выделили три ФАПа, которым в следующем году мы выдадим тонометры, как знак оценки организации.

Сергей Кузнецов: Можно ли сделать удаление зубного камня по полису?

Дмитрий Гагаринский: Ультразвуковое удаление зубных отложений осуществляется по полису ОМС.

Геннадий: Можно ли куда-то пожаловаться на страхового представителя? Дело в том, что мой отец лежал в больнице, где к нему не подходили врачи. Я позвонил по номеру, указанному на полису ОМС, как это не раз говорили делать по телевизору. В итоге оттуда просто перенаправили в ФОМС. Зачем нужна такая помощь?

Дмитрий Гагаринский: Мы считаем такую ситуацию недопустимой, просим вас, для уточнения подробностей случая, обратиться в адрес СМО для организации и проведения внутренней проверки по данному факту. Благодаря вашему обращению мы вместе сможем повысить качество работы и принять меры по недопущению подобных ситуаций в будущем.

Василиса: У меня сильные головные боли, терапевт говорит, что нужна консультация невролога. Ближайшая свободная запись к нему — через месяц. Меня записали, но столько времени терпеть боль — это испытание. Можно ли попросить записать к такому же специалисту в другую больницу, чтобы прием состоялся раньше?

Дмитрий Гагаринский: В соответствие с территориальной программой бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предельный срок ожидания консультации врача специалиста не должен превышать 14 дней.

Для более предметного разрешения возникшей ситуации настоятельно рекомендуем вам позвонить по номеру 8−800−100−80−44.

Помимо этого, в случае резкого возникновения болезненного состояния вы можете обратиться в кабинет неотложной помощи, расположенный в каждой поликлинике.

Ольга Козлова: Я живу в селе. На работу в наш медпункт устроился терапевт, молодой врач. Девушка только что окончила институт, поэтому еще не уверена в себе. У моего мужа постоянно скачет давление. Назначенное ею лечение не помогает. Можно ли обратиться по полису к другому терапевту в Пензе?

Дмитрий Гагаринский: Вы имеете право на выбор врача (участкового врача-педиатра, врача общей практики) с учетом его согласия. Для этого вам необходимо написать заявление на имя руководителя медицинской организации.

Андрей Иванов: Как можно узнать, какие анализы положены по полису, а какие придется делать платно? Есть ли где-то список или перечень?

Дмитрий Гагаринский: Обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) может рассчитывать на прохождение всех необходимых обследований в рамках действующей программы страхования. Согласно закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждое застрахованное лицо имеет право на получение медпомощи в гарантированном объеме на бесплатной основе в соответствии с условиями базовой и территориальной программ ОМС. Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:

— посетить поликлинику, имея полис ОМС;

— обратиться к специалисту нужного профиля;

— получить направление на проведение бесплатных анализов.

Павел Иванович: Мне нужно готовиться к плановой операции, поэтому врач назначил ряд анализов, среди которых — на ВИЧ, сифилис и гепатит. В поликлинике, к которой я прикреплен, мне сообщили, что реагентов нет, поэтому могут только сделать такие анализы за деньги. Что делать в такой ситуации?

Дмитрий Гагаринский: Обследования пациента на ВИЧ, СПИД, Сифилис и гепатит и другие исследования, которые не обязательны на догоспитальном этапе, но обязательны для стационара, проводятся в поликлинике медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, с последующей передачей результатов в стационар для учета в первичной медицинской документации.

Таким образом, сдача данных анализов осуществляется в медицинской организации, в которую запланирована госпитализация. Если вы столкнетесь с ситуацией препятствующей получения медицинской помощи по полису ОМС, настоятельно рекомендуем незамедлительно обращаться по телефону горячей линии единого контакт-центра.

Геннадий: Можно ли куда-то пожаловаться на страхового представителя? Дело в том, что мой отец лежал в больнице, где к нему не подходили врачи. Я позвонил по номеру, указанному на полису ОМС, как это не раз говорили делать по телевизору. В итоге оттуда просто перенаправили в ФОМС. Зачем нужна такая помощь?

Дмитрий Гагаринский: Мы считаем такую ситуацию недопустимой, просим вас, для уточнения подробностей случая, обратиться в адрес СМО для организации и проведения внутренней проверки по данному факту. Благодаря вашему обращению мы вместе сможем повысить качество работы и принять меры по недопущению подобных ситуаций в будущем.

Марина: Почему пол ребенка при УЗИ, на которое направил врач, предлагают узнать только за деньги? Законно ли это?

Дмитрий Гагаринский: Определение пола ребенка с помощью УЗИ не предусмотрено Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Такая процедура проводится бесплатно по полису ОМС только при наличии у родителей наследственного заболевания генетического характера.

Ксения: Куда обратиться для замены полиса вашей страховой компании? Нужно ли менять полис при смене фамилии?

Дмитрий Гагаринский: При смене фамилии менять полис необходимо. Для этого необходимо обратиться в филиал страховой медицинской компании АО «МАКС-М» в Пензе с паспортом и СНИЛСом по адресу: ул. Кирова 42, или в пункты выдачи полисов, расположенных на территории области.

Ольга Назарова: Можно ли попросить страховую компанию провести экспертизу назначенного лечения и оценить качество оказанной медицинской помощи? Что для этого нужно сделать? Кто будет проводить экспертизу и учитывается ли она в суде?

Дмитрий Гагаринский: Компания «МАКС-М» выступает защитником прав лиц, застрахованных в рамках системы ОМС. Если вы считаете, что медицинская организация не выполнила своих обязательств по организации предоставления вам медицинской помощи в объеме и на условиях программы ОМС, вы имеете право обратиться с письменным обращением в АО «МАКС-М».

В обращении необходимо подробно изложить суть (обстоятельства, в хронологическом порядке факты, касающиеся вашего случая), принятые вами меры. Приложите (при наличии) документы и материалы (или их копии), имеющие отношение к существу обращения.

Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение 30 дней с момента регистрации. В случае проведения контрольно-экспертных мероприятий срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня его регистрации, так как процедура проведения экспертизы включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, а также изучение и истребование (при необходимости) дополнительных материалов.

Суд может запросить результат экспертизы, но, будет ли она учитываться — решит судья.

Светлана: Чем диспансеризация отличается от профилактических осмотров?

Дмитрий Гагаринский: Диспансеризация — это комплекс мероприятий, который включает в себя ряд диагностических методов обследования для раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности, преждевременной смертности и факторов риска их развития.

На основании данных диспансеризации формируются группы здоровья и рекомендаций для пациентов. Особенно важна диспансеризация для людей со скрытыми факторами риска. При выявлении незначительных нарушений достаточно профилактического консультирования. Людям с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском необходима дополнительная профессиональная помощь: индивидуальные углубленные профессиональные консультирования консультации специалистов, занятия в школах здоровья.

Но есть и другая форма контроля здоровья — профилактические медицинские осмотры. Они отличаются от диспансеризации объемом обследования. Диспансеризация предполагает более широкий спектр медицинских исследований.

Александр С.: Добрый день. Можно ли пройти диспансеризацию в Московской области, где я временно проживаю. Прописан в Пензе.

Дмитрий Гагаринский: Диспансеризация делается в той больнице, к которой вы прикреплены. Есть варианты, в которых можно пройти эту процедуру независимо от прописки. Например, если вы отправляетесь в Москву на длительный срок, то можете временно прикрепиться к местной медорганизации и пройти диспансеризацию там. Если же это работа вахтовым методом, то лучше пройти обследование по месту жительства. Вообще, я советую проходить диспансеризацию там, где вы проживаете постоянно, чтобы данные о здоровье медики могли передать лечащим врачам и уже они назначат лечение, в случае, если есть какие-то заболевания.

Денис: Будет ли страховая оповещать клиентов о необходимости пройти диспансеризацию?

Дмитрий Гагаринский: Да, будем. Я более того скажу, что на январь мы начали уже отправлять SMS. Мы ориентируемся на срок, который указывают медучреждения и именно к такому времени начинаем оповещать людей.

Альбина: Я прописана в Пензенском районе, но живу в Пензе. Можно ли прикрепиться к пензенской поликлинике, которая находится рядом с домом, где я снимаю квартиру?

Дмитрий Гагаринский: Да, можно, но нужно проконсультироваться по этому поводу, позвонив в диспетчерский центр по номеру 8−800−100−80−44. Специалисты расскажут вам о действиях, которые нужно будет совершить.

Дмитрий Гагаринский: Я хочу поздравить всех читателей с наступающим Новым годом, чтобы все были здоровы, жизнь преподносила как можно больше сюрпризов, а дома царило тепло. Я советую вести вам здоровый образ жизни и стараться правильно питаться, чтобы не было нужды обращаться в больницы.

Видео предоставлено телеканалом «Экспресс».


Социальные комментарии Cackle
Закрыть (Esc)