Онлайн-брифинг с директором ТФОМС Еленой Аксеновой

На сайте ИА «Пенза-Пресс» 16 июня с 14 до 15 часов прошел онлайн-брифинг с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Еленой Аксеновой.

Тема брифинга: «Лечение по полису ОМС оплатит государство». Жители региона смогли узнать, откуда поступают деньги на оплату медпомощи по полису ОМС, как получить информацию о том, сколько государственных средств затрачивается на лечение застрахованных пациентов, нужно ли брать с собой полис, отправляясь в отпуск.

Вопросы можно было присылать как заранее, так и во время брифинга. Их можно было оставлять ниже в комментариях к новости, а также присылать на адрес электронной почты редакции penzapress@yandex.ru.

Олеся Фирсова, корреспондент: Часто люди, обращаясь в больницы, не знают, кто платит за медицинскую помощь и сколько государственных средств направляются на оплату их лечения по полису ОМС. Сколько людей обратились за медпомощью по полису в этом году и сколько денег направлено на их лечение?

Елена Аксенова: На территории Пензенской области (по данным на 1 июня 2015 г.) застраховано 1 337 197 человек, из них детей в возрасте до 18 лет- 233 665 человек или 17,5 % (женщин - 733 189, мужчин - 604008). Полисы единого образца получили 1 118 731 человек, что составляет 83,7 процентов от числа застрахованных граждан.

С начала 2015 года из числа застрахованных жителей региона более 790 тысяч, то есть практически 60 %, хотя бы раз обращались за медицинской помощью по полису обязательного медицинского страхования в поликлиники, стационары всех типов либо вызывали бригаду скорой медицинской помощи. Застрахованным пациентам было оказано более 4 млн услуг.

Так:
- 764 460 пациентов получили амбулаторно-поликлиническую помощь на сумму более 1, 367 млн. рублей;
- более 81 тысячи человек с начала года были пролечены в круглосуточных стационарах. Стоимость их лечения составила более 2 миллиардов рублей. В том числе в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи 200,8 млн. рублей.
- более 29 тысячам человек оказана медицинская помощь в условиях дневного стационара на сумму более 329 млн. рублей;
- 243 пациентам проводились процедуры гемодиализа (искусственная почка) на сумму более 82 млн. рублей.
- также с начала года 237 женщин прошли процедуру экстракорпорального оплодотворения по полису ОМС на сумму более 27 млн. рублей.

С начала года стоимость скорой медицинской помощи для жителей региона составила более 232 млн. рублей.

Кроме того, в 2015 году из средств ОМС продолжено финансирование всеобщей диспансеризации населения, в рамках которой обследования прошли 123 655 взрослых жителей региона на сумму более 132,2 млн. рублей. Профилактические осмотры прошли 79 953 ребенка на сумму 83,8 млн. рублей.

Сейчас у каждого застрахованного гражданина есть возможность узнать, сколько государственных средств затрачено на его лечение персонально. Справки о стоимости лечения выдаются после каждого обращения пациента непосредственно в кабинете врача. Кроме того, на портале информационной поддержки, расположенном на сайте ТФОМС Пензенской области omspenza.ru имеется функция: получение справки об оказанных медицинских услугах за заданный период с возможностью ее распечатки.

Доступ открыт всем пользователям сайта, авторизация не требуется. Чтобы воспользоваться данными необходимо перейти по ссылке "Справка об оказанных медицинских услугах" в главном меню сайта, и ввести данные полиса ОМС и интересующий период.

На сегодняшний день информацию о медицинских услугах, полученных в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, можно сформировать как за прошедший 2014 год, так и за текущий год (с задержкой в 1 месяц с учетом формирования счетов и обработки документов).

Если в справке, сформированной на сайте ТФОМС, Вы выявили несоответствия и фактически не обращались к врачу, как указано в справке, то об этом незамедлительно необходимо сообщить в ТФОМС Пензенской области по телефону «горячей линии» «Полис» 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный).

Андрей из Пензы: Можно ли как-то проверить, сколько в этом ФОМС затратил на меня? Я подозреваю, что больница тратит страховку не по назначению, то есть я в больницу не обращался, а мне приписали, что прошел диспансеризацию. Хочу привлечь медиков к ответственности.

Елена Аксенова: Можно посмотреть на нашем официальном сайте информацию, о которой я говорила выше. Если вы обнаружите несоответствие, то просим вас написать заявление в наш адрес. По нему будет проведена экспертиза. Если факт подтвердится, то к больнице будут предъявлены финансовые санкции.

Дарья, Пенза: Уже давно поговаривали о том, чтобы в полис включить и оплату услуг в частных клиниках. Осуществили ли уже это? Наверняка речь идет не обо всех услугах... О каких именно?

Елена Аксенова: В 2015 году в реестр медицинских организаций входят 13 частных клиник. Все они оказывают различные виды медицинской деятельности в соответствии с имеющимися лицензиями и распределением объемов медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС на 2015 год, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Так, например, ООО «ЛДЦ-МИБС-Пенза» проводит магнитно-резонансную томографию, «Фрезениус-Нефрокеа» - гемодиализ», ООО «Центр здоровья» - экстракорпоральное оплодотворение, ООО «Профимед» и ООО Стоматология «Северное Сияние» - стоматологические услуги и др. Тарифы определяются Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС.

Подробнее узнать интересующую вас информацию вы можете на сайте ТФОМС Пензенской области в разделе «Медицинские организации», в разделе «Нормативные документы» - «Распределение объемов медицинской помощи на 2015 год», «Оказание и оплата медицинской помощи», а также в разделе «Виды медицинской помощи».

Вместе с тем, не забывайте, что в регистратуре частной клиники вас обязаны проинформировать о том, что предоставляется по полису ОМС бесплатно, а что -платно.

Анна: Переехали с маленьким ребенком на ГПЗ, пришли в новую поликлинику к новому врачу. Как человек она приятная, но вот как врач не внушает доверия. Можно ли как-то нам попросить другого врача?

Елена Аксенова: Согласно Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011г., вы имеете право на выбор врача (участкового врача-педиатра, врача общей практики) с учетом его согласия. Для этого Вам необходимо написать заявление на имя руководителя медицинской организации.

Ольга Анатольевна: Можно ли выбирать между импортной и отечественной вакциной при прививках? Боюсь прививать ребенка российской вакциной.

Елена Аксенова: Вакцинация не оплачивается за счет средств ОМС. Я бы порекомендовала вам первоначально обсудить данный вопрос с лечащим врачом.

Александра: Еду в Крым в середине июня, брать ли полис?

Елена Аксенова: Обязательно берите в поездку полис ОМС. С 1 января 2015 года на территориях Республики Крым и г.Севастополь медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи при предъявлении полиса обязательного медицинского страхования. Также хочу напомнить, что полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, независимо от того в каком регионе вы проживаете и получали данный документ.

Марина Княженко: Выхожу заму в начале сентября. При смене фамилии нужно ли менять полис и в какой срок? После смены паспорта?

Елена Аксенова: В случае смены фамилии полис ОМС подлежит замене в обязательном порядке. После того как Вы поменяете паспорт Вам необходимо с новым паспортом и СНИЛС обратиться в страховую медицинскую организацию для оформления полиса ОМС.

Сергей: Может ли помочь УФМС, если 70 летнюю бабушку не госпитализируют. Фельдшер скорой говорит, что стариков в больницы не кладут у нас

Елена Аксенова: В данном случае действия медицинских работников неправомерны, так как никаких ограничений по возрасту в случае госпитализации не установлено. Если вашей бабушке необходимо лечение в условиях стационара, то она должна быть госпитализирована. Только нужно понимать, что в круглосуточном стационаре должны находиться люди, требующие круглосуточного наблюдения врача. В случае отказа в оказании медицинской помощи вы имеете право обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС вашей бабушке, а также в ТФОМС Пензенской области по телефону горячей линии «ПОЛИС»:8-800-100-80-44 (звонок бесплатный).

Наталья, Пенза: Первый раз хочу выехать за границу с ребенком на отдых - в Турцию. Как там получить медпомощь, если не дай Бог он у меня заболеет? Наш полис же там не действует?

Елена Аксенова: Полис ОМС действует только на территории Российской Федерации.

Тамара: Здравствуйте! Это было на моих глазах – в больницу пришла старая бабушка с внучкой, у них был с собой старый полис, бабушка не помнила, меняли ли они его или нет, а в регистратуре не работал компьютер, и сотрудники поликлиники не смогли посмотреть, есть ли у них новый полис, или нет. Бабушке с ребенком отказали в приеме к врачу в итоге. Имели ли они право так сделать? Что вот в таком случае эта бабушка должна была сделать?

Елена Аксенова: Понятие старых полисов не существует, есть полис старого образца. Он действует наравне с полисом единого образца, срок его действия законом не установлен.

Однако если помощь была плановая, то пациенту могли отказать, так как полис, согласно законодательству, обязателен для предъявления. Экстренная помощь оказывается вне зависимости от наличия полиса.

В этом случае можно было обратиться в страховую компанию – ее номер телефона указан на полисе либо на телефон «горячей линии» «Полис» 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный).

Женя: Не могу уговорить свою пожилую маму поменять полис. Подскажите, если она обратится в больницу по старому, ее никак не смогут принять?

Елена Аксенова: Да, ее должны принять со старым полисом. Но есть одно ограничение – он должен действовать на 1 января 2011 года. На нашем сайте есть возможность проверить действие полиса.

Если маме тяжело передвигаться, она может обратиться в страховую компанию и воспользоваться услугой мобильного пункта выдачи полиса, которая является бесплатной. Для оформления полиса специалист приедет к ней домой.

Руслан: Правда ли, что если человек находится в чужом городе и ему внезапно стало плохо, ему могут отказать в приеме врача, если с собой нет полиса?

Елена Аксенова: Если человеку стало плохо, ему обязаны оказать медицинскую помощь, где бы он ни находился, так как экстренная помощь оказывается независимо от наличия полиса. При обращении в больницу нужно предъявить паспорт гражданина РФ. В таком случае медицинская помощь будет оплачена.

Если помощь предложили оплатить, необходимо сохранить чеки, чтобы потом написать заявление на возмещение денежных средств, по которому будет проведена экспертиза и принято решение о возврате средств.

Хочу отметить, что согласно законодательству, при обращении за медицинской помощью в плановом порядке полис предъявлять необходимо.  

Елена Р: Здравствуйте! К нам в гости на лето едет родственница с маленьким ребенком, он часто болеет. Мама сама его лечит, но если вдруг все же потребуется медпомощь, его смогут принять в нашей больнице?

Елена Аксенова: Да, конечно. Достаточно предъявить в больнице полис ОМС. Если отказывают, звоните на горячую линию «ПОЛИС» 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный).

Екатерина: У меня у бабушки нашли диабет. Ей положены какие-то бесплатные лекарства?

Елена Аксенова: По полису ОМС лекарственное обеспечение предусмотрено только в условиях круглосуточного и дневного стационаров. Если мы говорим об установке диагноза «сахарный диабет», то, скорее всего, речь идет о длительном приеме лекарств в амбулаторных условиях, что не покрывается за счет средств ОМС.

Игорь Владимирович: Что такое экспертиза качества медицинской помощи? Слышал об этом, но не очень понял.

Елена Аксенова: Экспертизу качества медпомощи проводит эксперт – врач, который имеет соответствующе профильное образование и специальное – по экспертной деятельности. Таких врачей, включенных в территориальный реестр врачей-экспертов, 127. Если нет специалиста по какому-либо профилю, то он может быть привлечен из другого региона.

Изучается медицинская документация и анализируется правильность назначенного лечения, постановки диагноза. За нарушение предусмотрены штрафные санкции. Экспертизу назначают страховые медицинские организации согласно плану. В случае поступления жалоб экспертиза качества проводится в обязательном порядке.

Экспертиза качества может проводиться и в период лечения пациента. В таком случае она будет очная. Эксперт выезжает на место и изучает медицинскую документацию, беседует с пациентом и, при необходимости, дает рекомендации по корректировке лечения.

Юля: Заплатила за анализы, а потом обнаружила, что могла сдать их бесплатно. Как быть? Где можно узнать, какая медпомощь бесплатна по полису?

Елена Аксенова: При оказании медпомощи больница обязана проинформировать, что предоставляет бесплатно, а что – платно. Если больница не проинформировала или проинформировала о том, что это платно, но возникают сомнения, то можно проконсультироваться, позвонив в свою страховую компанию или в ТФОМС, а также написать заявление на возмещение средств, если вы уже оплатили лечение.

Антон: Перечень медуслуг, которые предоставляются по полису, расширяется год от года? Если да, то какие новые услуги можно получить по полису ОМС в этом году.

Елена Аксенова: Да, в систему ОМС в последние годы вошли скорая медицинская помощь, процедуры ЭКО, высокотехнологичная медпомощь (ВМП). Виды ВМП в 2015 году расширились за счет включения новых методов по профилям «Урология», «Онкология», «Акушерство и гинекология».